Aanmelden voor logopedie

Met behulp van onderstaand formulier kunt u zich aanmelden voor logopedische behandeling.
Vult u a.u.b. alle rubrieken zo goed mogelijk in.
Velden met * zijn verplicht!

Het is ook mogelijk om het formulier te printen en op te sturen.

Lees voordat u het formulier invult de Algemene Bepalingen.

veld invoer toelichting
Gegevens van cliënt
* naam:   
* adres:   
* postcode:   
* woonplaats:   
* geslacht:   Man      Vrouw  
* geboortedatum:  Geboortedatum van de cliënt
Bereikbaarheid
* telefoon 1:  Heb je geen telefoon vul dan "0000000000" in.
mobiel 1:   
telefoon 2:   
mobiel 2:   
* email:   
School of werk
school:  Geef hier de gegevens van de school van de cliënt op
of de gegevens met betrekking tot het soort werk dat u doet.
groep: 
leerkracht: 
werk: 
Verzekeringsgegevens
* verzekeraar:  Naam van de zorgverzekeraar
* polisnummer:   
* BSN-nummer:   
Medische gegevens
* huisarts:   
* verwijzer:  Dit dient een arts te zijn
Vink aan op welke dag u de praktijk kunt bezoeken
maandag: 09:00-14:00 20:00-22:00

Geef hiernaast aan binnen welke dagen/tijdstippen u WEL behandeld kunt worden.

Er kunnen ook afspraken gemaakt worden buiten deze tijden en in het weekend.
Dat kunnen echter geen vaste wekelijks terugkomende afspraken zijn.
Wilt u buiten de vaste openingstijden komen, dan zullen we per week bekijken wat de mogelijkheden zijn.
dinsdag: 09:00-14:00
woensdag: 09:00-14:00 20:00-22:00
donderdag: 09:00-14:00 20:00-22:00
vrijdag: 09:00-12:00
Anders: buiten de normale tijden
* reden van aanmelding: 
opmerkingen: 
* algemene bepalingen:    ik heb de algemene bepalingen gelezen en ga er mee akkoord